“Jika satu anak mati karena putus asa, maka yang gagal bukan hidupnya, tetapi sistem yang membiarkannya sendirian“. Dr. Ir. Karolus Karni lando, MBA
Floresupdate.com – Seorang anak kelas IV SD di Kampung Dona, Desa Naruwolo, Kabupaten Ngada, mengakhiri hidupnya pada usia sepuluh tahun. Penyebab yang terdengar di permukaan begitu sederhana: ia tidak memiliki buku dan pena untuk bersekolah.
Namun siapa pun yang jujur membaca peristiwa ini tahu, bahwa tragedi tersebut bukan peristiwa sederhana, bukan pula kecelakaan tunggal. Ini adalah akumulasi kegagalan sistemik yang panjang dan berlapis.
Dalam dunia audit dan manajemen sistem, peristiwa seperti ini memiliki istilah yang sangat tegas: Major Non-Conformity (Major NC).
Major NC bukan kesalahan kecil, bukan kelalaian administratif, dan bukan pula penyimpangan yang bisa ditutup dengan klarifikasi.
Major NC adalah kegagalan serius suatu sistem dalam melindungi manusia, yang berdampak langsung pada hilangnya nyawa dan martabat.
