Jika satu pekerja meninggal karena kegagalan sistem keselamatan, organisasi akan diminta bertanggung jawab penuh.
Maka ketika satu anak meninggal karena kemiskinan, tekanan psikologis, dan pengabaian sosial, kegagalan itu bukan pada anak, melainkan pada sistem negara, pendidikan, dan lingkungan sosial yang seharusnya melindunginya.
Temuan utama dari tragedi ini menunjukkan bahwa negara, sekolah, dan komunitas tidak memiliki mekanisme yang mampu mengenali dan merespons kerentanan anak sejak dini.
Anak tersebut hidup dalam kemiskinan ekstrem, tetapi keluarganya tidak tercatat sebagai penerima bantuan karena persoalan administrasi kependudukan.
Sekolah mengetahui keterbatasan ekonomi siswa, namun tidak memiliki sistem pembebasan biaya yang otomatis dan bermartabat.
Lingkungan sekitar, mulai dari RT, umat basis, hingga aparat desa, hidup berdekatan secara fisik, tetapi tidak terhubung dalam satu sistem kepedulian yang terstruktur.
Gereja menyampaikan pesan cinta kasih setiap Minggu, namun pesan itu tidak menjelma menjadi mekanisme perlindungan sosial yang nyata bagi anak paling rentan. Pemerintah daerah hadir setelah anak itu meninggal, bukan ketika tanda-tanda keputusasaan mulai terlihat.





